关于我省农村医疗卫生状况的调研报告（书面）

  海南省人民代表大会常务委员会：

根据省人大常委会 2004年工作要点的安排，今年4月，教科文卫工委组织了部分省人大代表对我省农村医疗卫生情况进行专题调研。在省人大常委会王琼瑛副主任的带领下，调研组先后分赴海口、琼海、儋州、五指山、定安、屯昌、白沙、保亭、陵水等市县，对我省农村三级医疗卫生网络建设（包括三项建设和专业队伍建设）基本情况以及农民医疗卫生保健状况开展了专题调研。调研组实地考察了上述市县县一级的医院、防疫站、保健院（所）和33个乡镇卫生院、20个村卫生室、12个农场医院、4个社区卫生服务站及6家个体诊所，并听取了有关市县政府及相关职能部门的情况汇报。省卫生厅派员参加调研，并提供了有关资料。三亚、万宁、澄迈、临高、琼中人大常委会教科文卫工委自行组织了调研，并已上报调研报告。现将调研情况综合报告如下：

一、我省农村医疗卫生工作取得的主要成绩

（一）努力推进农村卫生体制改革及新型农村合作医疗试点工作。

2001年，省卫生厅选择保亭县作为农村卫生改革试点，探索县、乡、村卫生管理一体化模式，实施县对乡、乡对村医疗质量、防保工作等统一管理及药品统一采购调配。保亭县初步推行了全县县镇村三级医疗机构以人事制度改革为突破口的医疗卫生资源整合、统一质量标准、统一管理模式。改革后的一段时间内，基本做到了农民小伤小病不出村，多发病、常见病不出乡，一般疑难疾病不出县。今年又在澄迈县推广了保亭经验。

以大病统筹为主的新型农村合作医疗试点工作开始实施。 2003年月12月，琼海、五指山、澄迈三个市县新型农村合作医疗制度正式运作，截止至2004年6月底，资金筹集总额610.167万元，有16.52万农民参加了合作医疗，其中1515名农民患者报销医疗费用155.898万元。其中报销金额最高达15000元。

（二）农村三级医疗卫生服务网络初步建立。

全省农村三级医疗、防疫、保健网络初步建立，全省卫生院都有专人负责计划免疫。部分市县农村三级医疗卫生服务网络，较好地发挥了医疗卫生预防、保健作用。如三亚市 127个行政村设有89个诊所和医务室，由乡村医生负责一般常见病、多发病的预防、诊治和疫情报告等。琼海市村级网底不断巩固，较好地发挥了作用。儋州市96%的村委会有卫生室。

（三）农村改水改厕工作初见成效。

农村改水改厕是农村卫生工作的基础。以改水改厕为重点的爱国卫生工作，使农村卫生环境有了一定的改善，也促进了文明村镇建设。经过几年的努力，我省农村自来水覆盖率已从 1998年的34.4%提高到2003年的50.7%，农村卫生户厕覆盖率已从1998年的9.1%提高到2003年的51.26%。

（四）传染病防治工作逐年加强。

近年我省各市县加强了传染病防治的宣传力度，利用多种形式，进行防治知识宣传。尤其自去年以来，面对“非典”、禽流感等传染病的威胁，各市县相继成立了传染病防治工作领导小组，制定传染病防治预案，加强了对传染病防治及突发性公共卫生事件处理工作的领导，全省各级医疗卫生机构和广大医务工作者在防治“非典”、禽流感等传染病工作中较好的发挥了职能作用。加强了疫情报告管理和疫情监测工作， 2002年启动了“国家疾病报告管理信息系统”，实现了全省各市县及少数乡镇疫情电脑联网。常规免疫接种率不断提高;继续保持了我省“无脊灰状态”，1993年至今，连续10年无脊灰野毒株病例发生，2000年经WHO认证我省实现了消灭脊髓灰质炎的目标；在全省建立了220个集预防接种、儿童保健、卫生宣教“三位一体”的规范化预防接种门诊，全省儿童计划免疫“四苗”全程接种率由1997年的86.7%，提高到目前的95.7%，卡介苗、糖丸、百白破和麻疹的报告接种率分别为94.1%、94.2%、92.77%和89.42%，四苗、单苗接种率都达到“十五”规划目标以上；2003年5月1日全面启动全省新生儿乙肝疫苗接种纳入计划免疫工作，截至2004年3月31日全省已为十五万新生儿实行了免费乙肝疫苗接种，启动后接种率达到国家规定指标。传染病疫情相对平稳，传染病总发病率（245.99/10万）控制在全国平均水平以下。

（五）爱婴医院创建工作取得较大成效，“三网合一”监测工作质量有较大提高。

从 1993年起，我省开始爱婴医院创建工作，截至2003年，全省创建爱婴医院172家，其中市县级以上爱婴医院53家，爱婴卫生院119家，爱婴医院的建设使我省妇幼保健工作上了一个台阶。10多年来坚持开展孕产妇死亡、婴儿死亡、五岁以下儿童死亡及出生缺陷监测工作（简称“三网合一”监测），为我省制定降低孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率的干预措施提供了科学依据。2000年实施世卫IV项目以来，推动了我省妇幼事业的发展。至2003年，全省婴儿死亡率已从1996年的40.90‰下降至25.07‰，五岁以下儿童死亡率已从52.04‰下降至28.47‰，新生儿破伤风发生率从2.89‰下降至0.89‰，均低于全国平均数。住院分娩率从79.20%上升为83.48%，稍高于全国平均水平。

二、我省农村医疗卫生工作存在的主要问题

（一）农村三级医疗卫生网络难于适应农民医疗、预防、保健的需要。主要表现在以下几个方面。

1、全省医疗卫生人才严重匮乏，技术力量薄弱。

我省农村卫生队伍整体素质偏低。据统计，全省县、乡卫生机构和农场等企业职工医院共有卫生技术人员 20063人，其中大专以上学历的3758人，占18.73%，中专学历的12392人，占61.77%，无规定学历的7671人，占38.23%。个别县医院没有一个副高以上职称的人员，非医务人员比例偏大。如白沙县医院现有工作人员145人（含临时聘用大学生12人，临时工10人），其中非医务人员占33%。在一些市县的防疫、保健机构中，相当部分是非专业、无学历、甚至小学未毕业的人员。如白沙县防疫站，无专业无学历人员15人，占35.7%。琼中县90年代中期以来没有吸收医疗卫生专业的大中专生。部分市县医疗技术力量严重青黄不接。

全省乡镇卫生院 308个，有卫生人员7438人，其中46%无专业学历，15.08%的临床医生和31.51%的临床护士未取得职业资格证书，琼中县乡镇卫生院未取得技术职称的卫生人员55人，占乡镇卫生人员的36.1%。有140个卫生院无主治医师以上职称人员，有的卫生院甚至连一个正规中专以上学历的毕业生也没有。许多卫生院中防保员均为非专业人员，各项预防保健、计划免疫的落实受到一定的影响。

在村级卫生人员中，有乡村医生 2631人、村卫生员1757人和村接生员1995人。据有关调查，乡村医生多数仅有初中学历，累计平均培训时间7.3个月，绝大多数尚未取得执业助理医师资格证书。村卫生员和村接生员大多数是小学文化程度。

2、农村卫生院基础设施差，医疗设备落后。

全省 308个卫生院中，基本设备配套的约占30%。其中有常规化验设备的占28.3%，有X光、心电图机和B超机的分别占31.17%、38.31%和48.38%。只有11个卫生院配备救护车。不少贫困地区的卫生院只有听诊器、体温计、血压计三种医疗器械。定安全县14家卫生院，拥有万元以上设备仅4件，千元以上设备仅12件。

全省农村卫生院现有房屋总面积 40.80万m ² ，危房9.35万 m ² ，危房率占23%。其中，业务用房23.94万m ² ，危房3.96万m ² ，危房率16.5%；生活用房16.86万m ² ，危房5.3万m ² ，危房率32%。

3、农村卫生室合格率低，不能满足农村居民最基本的医疗卫生需求。全省有24%的乡村未建立卫生室。琼中全县99个村委会3个居委会，仅设有18个卫生室，白沙县75个村委会，才设有12个卫生室。已建立的2749个医疗点，“以家代点，以箱代点”情况普遍，有业务用房的约占40%，大多数村医疗点都配备了听诊器、血压计、体温计和出诊箱等简单设备，但仍有近50%的村医疗点无高压灭菌器，医疗点有120种药品以上仅占30%，从总体看，村级卫生人员素质偏低，服务能力和水平不高，达到国家甲级卫生室标准的不足20%，达到合格村卫生室标准不足40%。

（二）农村公共卫生问题突出，计划免疫和预防保健工作严重滞后。

我省疟疾、肺结核、病毒性肝炎等传染病的发病率 2002年分别为63.4/10万、44.4/10万、50.9/10万，均高于全国平均水平。我省贫困地区，特别是少数民族地区孕产妇死亡率、婴儿死亡率和新生儿破伤风发生率仍居高不下，少数民族地区住院分娩率长期徘徊在较低水平。据统计，2002年，屯昌、白沙、琼中和临高四县孕妇死亡率高于全国平均水平，白沙、屯昌、五指山和琼中四市县婴儿死亡率、新生儿破伤风率发生都大大高于全国平均水平。乐东、东方近年来仍有半数以上孕妇在家中分娩。防疫、保健服务功能还较薄弱，作为网顶的市县防疫站，妇幼保健院（所）专业人员缺乏，诊断、监测、检验手段落后，对突发性公共卫生事件，疫情监测处理能力低。大多数的防保机构，投入大量人力物力开展临床医疗工作，削弱了防疫、保健工作。作为网中的乡镇卫生院防疫、保健功能更加薄弱，即使条件稍好的海口市，32个农村卫生院心电图、超声波仪等基本设备使用良好的也仅有20%。大部分农村卫生院没有设防保专项经费，据统计，由卫生院业务收入自筹防保经费的有168个卫生院，占54.55%。除项目县外，市县防保机构对卫生院的指导和卫生院对村卫生室的指导和监督普遍不到位。作为网底的村卫生室，由于相当部分乡村医生补助及业务支出无法保证，其协助开展卫生防病与预防保健服务的作用未能得到很好发挥。这也是造成我省某些传染病发病率偏高，妇女、儿童的保健指标与妇女、儿童发展纲要要求差距较大的重要原因之一。

（三）相当部分卫生院医疗技术水平和服务质量偏低，诊疗业务萎缩，运营艰难。

由于医技人才缺乏，医疗设备落后，贫困地区、少数民族地区的卫生院大部分不能开展“三大常规”检查，仅能为当地农民（居民）提供一般内儿科小伤、小病诊疗服务，不具备处理重症常见病多发病的条件。临高县去年防治“非典”期间，有三家医院找不出符合条件的医生坐诊，多文、东江、波莲等卫生院日平均门诊量不超过 5人次。近年来，全省乡镇卫生院诊疗人次数、入院人数、病床使用率等诊疗工作指标呈逐年下降趋势。1/3卫生院由于缺少资金而难以为继；1/ 3能勉强维持，却也捉襟见肘；只有少数中心卫生院才开设手术外科、中医等业务。即便卫生院业务开展较好的琼海市卫生院病床使用率也仅为14.59%。

（四）农村医卫人员普遍待遇低，工作生活条件差，致使人才引不来，留不住。

据统计，近年来，全省有半数左右的农村卫生院收不抵支，工资和补贴不能正常发放。 10%左右的卫生院处于解体或半解体状态。定安县卫生系统近三年来（主要是差额拨款单位）拖欠职工工资累计740万元。临高县卫生院在职职工月平均工资为375.5元，其中有2个卫生院职工工资低于当地居民最低生活保障线200元。陵水自治县皮防所、结防所工作人员长期工作在恶劣的环境中。

很多医学院校的毕业生宁愿在城里打工，也不肯到农村卫生院工作。近 8年来，五指山市除城区卫生院外，卫生院基本上没有进大专以上毕业生，若有个别，也是一、二年走人。

（五）农村环境卫生状况不容乐观，改水改厕任务依然繁重。

近年来，我省开展的文明生态村建设和以改水改厕为重点的爱国卫生工作对改善农村的环境卫生状况，推进农村的精神文明建设，发挥了重要的作用。但总的来看，环境卫生状况较好的村庄，毕竟还是少数，改水改厕的任务还很重。在我们调研中，发现有一些卫生院的用水、卫生厕所就没有解决。如定安县富文镇有 17000人口，镇卫生院医疗及生活用水问题长期未能解决。院内唯一一口水井，每年枯水期7―9个月，给医疗和职工生活造成极大的不便。农村学校卫生厕所问题也很突出。如澄迈县，191所小学，142所无卫生厕所；123个教学点，全无卫生厕所。屯昌县150所中小学中，有卫生厕所的仅有18所。其他市县农村中小学无卫生厕所的问题也都不同程度地存在。这不仅影响了学生的身心健康，也不利于农村文明健康生活方式的提倡。

（六）部分市县卫生行政部门对农村各级医疗机构监管不到位，医疗安全存在较多隐患。

有的卫生行政部门对社会办医准入把关不严，对医疗机构的执业行为、医疗服务质量缺乏检查和监督。对无证非法行医行为打击不力。部分卫生院和个体诊所滥用抗生素，小病滥输液。一些诊所甚至卫生院肌肉注射未做到一人一管，存在血源性传染病传播的危险。一些卫生院及个体诊所的医疗垃圾未进行无害化处理，就混入生活垃圾运走，造成环境污染。

三、存在上述问题的主要原因

（一）发展观上存在偏差。

存在上述问题的原因是多方面的，但本质是发展观的问题，缺乏“以人为本”全面协调可持续的科学发展观的指导。多年来，存在重经济发展轻社会事业发展的倾向。在卫生资源配置上，重城市轻农村，农村、农民被进一步边缘化，城乡差别在继续扩大，农民因病致贫、因病返贫的问题日趋突出。农村医疗卫生工作滞后已成为制约我省农村经济和社会发展、农民奔小康的重要因素之一。

（二）我省医疗卫生机构改革中存在一些误区，制约了农村卫生事业的发展。

随着计划经济向社会主义市场经济的转轨，国家对卫生事业的性质进行了调整，由定位于“卫生福利事业”变为“实行一定福利公益事业”。社会上出现了把医疗机构简单地推向市场的趋势。受此趋势的影响， 1999年我省在陵水县机构改革试点中，大幅度地削减卫生人员编制，减少对卫生事业费的财政拨款，改革前该县卫生事业费拨款占财政支出比例为3.56%，1999年降至1.02%，2001年又降至0.83%。防疫站、结防所、皮防所、妇幼保健所等公共卫生服务机构的职工工资都实行30%差额拨款，全县卫生院差额补助款也由原来的88万元/年降至8万元/年，一部分卫生院在此情况下陷入解体半解体的状态。这一改革试点对其他市县产生了负面的影响。陵水县本届政府已意识到了问题的严重性，已开始着手重建卫生院，把散了伙的卫生人员召集回来，卫生事业费投入也有所增加。但改革产生的后遗症的消除仍需时日。

（三）农村卫生管理渠道和管理体制尚未理顺，市县卫生行政部门职能作用未能充分发挥。

全省 19个县市（含原琼山市）中，临高、文昌和五指山等县市实行乡镇卫生管理体制，卫生院人员、经费均由乡镇政府管理；三亚、儋州、琼山、琼海、万宁、定安、屯昌、乐东、东方、白沙、琼中和昌江等12个市县实行县乡（镇）共管，以乡（镇）为主的管理体制，卫生院经费由乡镇政府管理、人员由县市卫生或组织人事部门管理，前两项（乡管体制）合计共79%；海口（不含原琼山市）、保亭、澄迈和陵水等4个县市实行县市卫生局管理为主的县管体制，卫生院人员、经费由县市卫生或财政部门管理，占21%。实行乡管体制，弊端较多，我省大部分县市乡镇一级的财力有限，特别是靠转移支付过日子的贫困市县、少数民族地区的乡镇，不可能按时足额拨出卫生事业费。因此，相当部分乡镇卫生院运营艰难也就不足为奇了。同时乡管体制也不利于县市政府行使公共卫生管理职责，统筹合理配置医疗卫生资源，不利于县市卫生行政部门对所属医疗机构的监管和业务指导。

（四）全省农村卫生补助机制不尽合理，投入严重不足。

根据国家规定，各地财政对卫生事业费的支出应随着财政总支出增长的幅度同步增长。地财对卫生事业的支出应占地财支出的比例 5%―8%。与1998年相比，全省地财总支出增长了68.03%，但地财对卫生事业拨款仅增长了19.48%,仅是同期地财支出的28.63%。从1998年至2003年，每年全省农村卫生事业专项拨款仅有220万元左右。乡镇卫生院差额拨款数占卫生事业费的比例从1998年的20.95%减到2003年的14.97%，2002、2003年全省卫生院职工年人均差额补助款2002年为5098.1元，2003年为6043.82元。差额补助卫生院年人均低于3000元的有文昌、临高、屯昌、陵水、万宁等市县。由于政府投入不足，致使农村部分卫生机构生存都成为问题，更谈不上发展了。

四、加强我省农村医疗卫生工作的建议意见

（一）各级政府要树立科学的发展观，切实加强对农村医疗卫生工作的领导。

要深入贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《中共海南省委、海南省政府关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，牢固树立全面、协调、可持续的科学发展观，不断提高对“做好农村卫生工作，保护和增进农民健康”重要性的认识，进一步明确我省今后一段时期农村卫生工作的任务和目标，切实加强对农村卫生工作的领导，真正把公共卫生体系建设、农村初级卫生保健和农民的基本医疗纳入各级政府的议事日程，纳入当地经济社会发展规划。建议对农村卫生工作实行目标管理：把保证农村卫生支出经费、改善农村基本卫生条件、落实农村初级卫生保健纲要、建立新型农村合作医疗制度、减少本地区因病致贫和因病返贫人数等目标的完成情况，作为政绩考核的重要内容。省政府每年要对农村卫生工作情况进行抽查与评价，并对结果予以通报，以确保各项任务的落实。

（二）要继续推进农村卫生体制改革，继续抓好新型农村合作医疗试点工作，进一步完善农村三级医疗防疫保健服务网络。

要认真总结保亭县乡村卫生管理一体化改革的经验与教训，在管理延伸、服务延伸、继续教育延伸等方面努力整合农村卫生资源，进一步完善县乡村卫生服务管理一体化，鼓励县、乡、村卫生机构开展纵向业务合作，提高农村卫生服务网络整体功能。省、市县卫生行政部门要加强对各级医疗机构的管理、监督、指导、服务。要下大力气巩固和发展农村卫生院，并以此为枢纽建立新型农村合作医疗制度。

要整体规划农村各级各类卫生机构设置，理顺农村卫生管理体制，各市县要根据省区域卫生规划标准，结合本地实际，编制和完善本地区域卫生规划，实行全行业归口管理。除公共卫生服务的卫生机构外，发挥市场机制作用，积极探索农村各级医疗机构经营模式，加快发展社区卫生服务，加强村级卫生室建设。配合农垦改革，实现乡镇、农场卫生资源的优化和重组。乡镇卫生院人事和财务归口县级人民政府管理，对部分有条件的卫生院可实行所有权与经营权分离，吸收社会资金发展农村医疗事业。

要进一步健全我省农村三级防疫保健网。首先要摆正防疫站、保健所的功能定位，防患于未然，突出对各类传染病、流行病、地方病的防控和人群保健业务的开展；其二、要强化市县防疫站、保健所的龙头网络建设和对乡镇卫生院指导作用；其三、要加大对乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务站等公共卫生服务、健康教育的网络建设，以适应各种疾病防控和保健的需要。

（三）要切实加大农村卫生投入、卫生支农和卫生扶贫力度，落实卫生事业补助政策，合理安排各项农村卫生经费。

根据 2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》与2003年财政部、国家计委、卫生部《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》，要有计划地加大对医疗卫生事业的投入，逐步做到对卫生事业投入的增幅与国民经济的增长速度相一致。建议在公共卫生、预防保健和农民基本医疗保障方面，政府承担起更多的责任。完善和落实以农村公共卫生服务为重点的卫生补助机制，保证防疫保健人员的工资及工作经费，并逐步提高对卫生院差额拨款的比例。省、市县卫生行政部门要建立对口支援制度，组织城市大中型医疗机构重点帮扶贫困县的县级卫生机构和中心卫生院建设，县级卫生机构对口支援乡（镇）卫生院和村卫生室建设。将农村卫生基础设施建设投入纳入扶贫计划，继续加大农村改水改厕工作力度，以创建文明生态村为载体，加强农村卫生环境整治。建议市县将建农村学校卫生厕所纳入政府年度改水改厕计划。要加强对农村卫生专项资金的监督管理。今年省政府已决定拨出4000万元资金用于基层卫生院改造，要管好用好这笔资金。

（四）要加强农村卫生专业队伍建设，积极稳妥推进人事制度改革。

市县政府要核定乡镇卫生院卫生技术人员编制，制定鼓励卫生技术人员到农村基层服务的优惠措施，努力改善农村卫生人员的生活待遇，吸引和稳定农村卫生技术人员队伍。结合执业资格认证工作，清理卫生技术岗位上的非卫生技术人员。建立在职教育、岗前规范化培训和继续教育等制度，提高农村卫生机构队伍素质。逐步建立起一套富有生机和活力的管理、人事、分配制度。

（五）要加强农村医疗卫生监督，加大医疗质量管理力度。

省和市县要建立健全卫生监督队伍，强化卫生行政执法职能，完善卫生监督执法体制，加大“五大卫生”监督力度，建立长效机制，依法强化农村卫生机构、从业人员、卫生技术应用、健康相关产品等方面的准入和监督。各级卫生行政部门要认真指导新一轮医疗机构评审工作，切实加强对各类医疗机构医疗质量的管理，建立定期的检查或抽查制度。要进一步规范对农村医疗服务价格及收费行为的管理。

（六）要加强公共卫生体系建设，提高公共卫生服务水平和突发公共卫生事件的处理能力。

县级医院要尽快恢复传染病科室。要加强市县疾控中心的建设，调整补充专业技术人员，配备相应的检验监测仪器，以提高应对和处理突发公共卫生事件的能力。

卫生行政部门要努力创造条件，把目前医疗垃圾收集、运送和处理工作延伸到乡镇医疗机构，从源头上杜绝由医疗垃圾导致的疾病传播。

 

 

                  海南省人大常委会教科文卫工作委员会                         

                            2004年9月10日