关于扎实推进居家养老医疗服务工作的建议

　　  为应对我国快速老龄化的新形势，党的十九届五中全会提出实施积极应对人口老龄化的国家战略。“十四五”国民经济与社会发展规划和2035远景目标纲要提出，大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调，医养康养相结合的养老服务体系。推动专业机构服务向社区延伸整合，整合利用存量资源发展社区嵌入式养老。

　　    一、居家医疗服务是居家养老的迫切需求

　 　 目前，居家养老是我国老年人的主要养老形式。就近获取所需社会化服务，已成为绝大多数老年人居家养老的现实选择。但目前我国社会化居家养老服务程度低，供给远远跟不上需求增长。

　   　随着老年人年龄增长，各类医疗健康服务需求显著增长。在老年人所需的各类养老服务中，医疗服务最为迫切，成为养老服务中的刚需。而现有医疗体系不适老的问题突出，失能和半失能老人去医院就诊困难多，社区能够提供的医疗服务远不能满足居家养老的需要。根据国务院发展研究中心持续开展多年的“民生调查”结果，受访者希望居住地提供的养老服务主要是医疗服务，如排在前两位的是：（1）上门打针、问诊、检查、康复护理等医疗服务，（2）居家老年人的日常健康监测，在遇到紧急情况时提供应急救援服务，分别占46.6%，35.5%，见表1。但能够提供上门医疗、日常监测紧急救援、陪同就医的社区仅有28%、17.9%、6.5%；拥有专业养老服务机构和人员的社区仅有11.7%，见表2。

　　   从近年来的调查看，我国家庭医生的签约率和服务利用率依然处于较低水平。在受访居民中，家庭医生签约率为23.0%，其中城镇和农村分别为18.0%和31.0%，能够上门服务的比例较低，不到1/3。

　　表1  老年人希望社区能够提供的服务需求

　　   资料来源：国务院发展研究中心调查研究报告特刊“2021年中国民生调查报告”， 2022年第2号（总54号）。

　　表2　城乡社区现有的养老服务内容普及率（%）

　　   资料来源：国务院发展研究中心调查研究报告特刊“2021年中国民生调查报告”，2022年第2号（总54号）。

　　   因此，十四五期间要聚焦老年人特别是失能老人的居家养老医疗需求，增加有效供给能力和提高供给质量，把居家养老医疗服务落到实处。

　　    二、居家养料医疗服务面临的主要问题

　　   目前，我国居家养老医疗供给严重不足的主要原因是有些体制机制问题亟待解决。

　　    一是目前存在一些针对行医地点、开具处方等制约上门医疗服务的法律和政策障碍。例如，现行《医师法》《护士条例》等关于执业地点的限制，使医护人员对上门医疗存在法律顾虑。特别是出现医疗纠纷时，如何解决还缺少法律法规规范。

　　   二是由于缺乏服务和收费标准，以及报销渠道等，上门医疗尤其是通勤过程难以收费，单位时间内创造的劳动价值较低。在医护人员本就较为紧缺的情况下，上门服务意愿更低。

　　   三是医护人员严重不足。单纯依靠现有社区的医护人员，无论从数量和能力上，都远远不能远足居家养老医疗的需要。2019年八部委发布了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，要求2022年全国二级以上综合性医院要设立老年医学科的比例要达到50%，尽管一些医院设立了老年病科，但专业人员整体储备不足。

　　   四是与老年医护有关的资源和政策多头分散管理，不能聚焦居家养老医疗，资源利用效率不高。目前，与居家养老医疗相关的服务分散在各部门管理，如家庭医生、家庭病床、日常健康监测紧急救援和康复护理等分散在卫健委、民政部等部门管理，导致资源分散，标准不统一，重复建设和服务空白并存，就医、康复护理等服务脱节，不能形成互补与合力。老年人健康信息不能共享互动，影响服务的连续性。

　　   三、扎实推进居家养老医疗服务工作的建议

　　   居家养老服务要适应老年人迫切需要，增强针对性。建议十四五重点聚焦老年人需求度较高的上门医疗服务、应急救援等难点问题，多措并举，加快居家养老医疗健康服务体系和体制机制建设，提升现有医疗卫生体系的适老化水平。

　　（一）为居家养老的上门医疗服务提供法律法规保障。调整相关法律和规则，清除当前针对行医地点、开具处方等制约上门医疗服务的法律和政策障碍。国家相关部门要针对居家养老上门医疗服务的特点，建立并逐步完善医疗风险防范机制，提升处理上门医疗服务以及紧急救助服务中事故纠纷的处理能力。

　　（二）建立和完善居家养老医疗的医保体系。一方面，完善服务收入标准，改革支付制度和激励机制。建议有关部门针对服务对象、服务主体、服务流程、服务内容、收费标准等展开深入研究，出台可操作的实施细则和基本标准。供各级政府参照，因地制宜制定居家养老医疗服务标准。在基层医疗资源不足的情况下，应优先为失能失智老人提供上门医疗服务。另一方面，把对符合标准的老人的上门医疗服务费用纳入医保支付范围，确定报销比例。可考虑采用分步操作方式，适度收取上门服务费，将医疗项目参照服务标准予以报销。同时，要适当提升农村失能老人的医疗保障水平。有条件的地区可以探索建立居家养老服务基金，可用于对需要长期居家医疗服务的老人在医保报销后个人和家庭无力承担部分，给与一定补贴，以及对进行上门医疗服务的机构和医护人员进行激励。

　　 （三）多措并举，扩大服务队伍供给。居家医疗服务需要专业人员，目前仅靠在职人员不能满足需要，可以充分发挥一些退休医护人员的作用。依托社区医院、附近医院和远程医疗等，实行在职与退休人员相结合，组建上门医疗服务队伍。各地应对上门医疗服务队伍制定适合当地情况的激励和补贴政策。引入有限竞争机制，改变目前根据签约数进行补助的方式，上门医疗费用纳入医保支付体系后，谁服务好谁多得。

　　 （四）充分发挥社区在居家养老医疗服务中的作用。社区是链接居家老人和服务机构的桥梁，要充分发挥社区的老年人信息平台作用，建立社区老年人健康调查登记系统和老年健康档案，如年龄、身体状况、需要什么医疗服务，家庭收入状况等，用信息化、智能化手段建立居家养老健康检测等。加强这些信息的互联互通，既可作为政府相关部门制定政策的参考，又应提供给相关老年医疗健康服务机构作为其开展服务的依据。

 　　（五）建立居家养老医疗投入和政策的统筹协调机制，整合各方面资源，共同推进居家养老医疗服务。建议建立卫生健康、民政、社保、财政等部门之间的养老医疗联席会议，加强居家养老医疗标准、基础设施、医疗资金和政策的统筹协调，有效整合资源配置，提高利用效率。如，在老旧小区改造和新农村建设中，要加大对居家养老的基础设施建设投入；健全居家养老的健康监测系统，将上门服务与硬件建设相配套，防治变相卖设备而不提供服务的问题。居家老人健康监测平台，不仅是一个信息收集平台，要直接连接到养老医疗机构和救援机构，使其真正发挥紧急救助的作用。

　 　（六）定期开展居家养老医疗服务工作评估。及时发现和总结好经验，上升为政策，加以推广；发现问题及时提出解决办法。建立奖励制度，根据评估结果，对服务好的机构，以政府购买服务等形式给予一定的资助和奖励。

　　建议提交：国家卫健委、劳动与社会保障局、国家民政部、国家发改委、财政部