海南省城镇从业人员基本医疗保险条例
第一章 总 则
第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，建立和完善基本医疗保险制度，根据国家有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条 本省城镇下列用人单位及其从业人员必须按照本条例参加城镇从业人员基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）：
（一）企业及其从业人员；
（二）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；
（三）部队所属用人单位中无军籍的从业人员；
（四）城镇个体工商户及其从业人员。
灵活就业人员可以依照本条例规定参加基本医疗保险。
本省依照国家规定退休的人员适用本条例。
第三条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地管理，逐步实行省级统筹。
第四条 建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户（以下简称个人帐户）构成。划入个人帐户的资金属于个人所有。统筹基金属于统筹地区全体参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人）所有。
第五条 县级以上人民政府社会保障行政部门是本行政区域基本医疗保险的行政主管机关。
各级社会保险经办机构负责基本医疗保险具体业务工作。
本省地方税务机关（以下简称征收机关）负责基本医疗保险费的缴费登记管理和征缴工作。
各级财政部门负责基本医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责基本医疗保险财政专户管理和审核社会保险编制的预、决算。
卫生、药品监督管理、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
审计部门依照国家有关规定对基本医疗保险基金进行审计监督。由政府有关部门、用人单位和参保人三方代表组成的社会保障基金监事会依照其章程对基本医疗保险基金进行监督。
第六条 本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。
第二章 基本医疗保险费征缴
第七条 参加基本医疗保险的用人单位按本单位从业人员月工资总额的 6%—8% 缴纳基本医疗保险费，具体费率由统筹地区人民政府决定；其从业人员按本人月工资总额的 2% 缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员参加基本医疗保险，按其所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资的 5% 缴纳基本医疗保险费。
参保人依照国家规定退休后，不再缴纳基本医疗保险费。
第八条 用人单位从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资的 60% 。低于 60% 的，不足部分应当缴纳的基本医疗保险费全部由其用人单位缴纳。
用人单位从业人员本人月工资总额超过所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资 300% 以上的部分，不缴纳基本医疗保险费。
第九条 用人单位及参保人不得重复参加基本医疗保险。重复参加的，不得重复享受基本医疗保险待遇。有多个个人帐户的，只保留一个帐户，其余帐户予以撤销。被撤销个人帐户的资金应当合并到保留的帐户。
第十条 用人单位在取得营业执照或者获准成立后 30 日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
用人单位依法终止或者其基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自依法终止或者变更之日起 30 日内，到社会保险经办机构办理相关手续。社会保险经办机构应当将登记、变更和注销情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的 10 个工作日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条 用人单位及其从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位在每月的 10 日前向征收机关申报，由征收机关核定。用人单位不按规定申报的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的 110% 确定其应当缴纳的数额；没有上月缴费数额的，由征收机关根据该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定。用人单位补办申报手续并按核定数额缴费后，由征收机关据实结算。
第十二条 征收机关、社会保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的单位应当保守用人单位的商业秘密。
用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第十三条 用人单位及其从业人员应缴纳的基本医疗保险费，按月征缴。用人单位及其从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
灵活就业人员按季度（季内）向征收机关缴纳基本医疗保险费。
第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。
用人单位不得因缴纳基本医疗保险费而降低其从业人员工资标准。
第十五条 基本医疗保险缴费实行年检制度。未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理、社会团体登记等有关部门不予办理相应的年检手续。
用人单位在办理营业执照注销或者社会团体注销手续时，工商行政管理、社会团体登记等有关部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第十六条 用人单位因依法破产、撤销、解散、关闭或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。
国有用人单位依法终止，其清算财产不足以清偿欠缴的基本医疗保险费的，由同级财政给予补助。具体办法由统筹地区人民政府规定。
用人单位改制、合并、分立、转让等的，原单位欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款的具体处理办法，由统筹地区人民政府依据国家有关规定制定。
第三章 基本医疗保险基金管理
第十七条 用人单位从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按 30% 左右的比例计入个人帐户，具体办法由统筹地区人民政府根据参保人年龄因素和对退休人员适当照顾的原则制定，并报省人民政府备案和向社会公布；其余部分划入统筹基金。
灵活就业人员参加基本医疗保险缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。
第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，用于参保人的基本医疗，不得挪作他用。
第十九条 基本医疗保险基金的计息办法按照国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。
第二十条 参保人死亡的，其个人帐户资金余额可以一次性支付给其继承人；没有继承人的，划入统筹基金。
从业人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险关系随之迁移。其原缴费年限，迁入地应当予以承认。个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，其余额应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费，不予转移，也不予退还。
第二十一条 社会保险经办机构应当为参保人建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。
第二十二条 基本医疗保险基金的年度预算、决算，应当按照国家和本省有关规定编制、报请批准，并由人民政府向同级人大常委会报告。
第二十三条 财政、审计、监察等部门及社会保障基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位及其从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。
基本医疗保险基金的年度收支情况应当由统筹地区审计部门依法审计，并向本级人民政府和人民代表大会常务委员会报告后，于次年 6 月 30 日前向社会公告，接受社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第五章 第二十四条 依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位的从业人员，享受个人帐户待遇和统筹基金支付待遇。
依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，退休前享受统筹基金支付待遇，退休后享受个人帐户待遇和统筹基金支付待遇。
参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满 1 年方可享受统筹基金支付待遇。连续中断缴费 3 个月或者累计中断缴费 6 个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费 3 个月的，在连续缴费满 6 个月后方可重新享受统筹基金支付待遇；累计中断缴费 6 个月的，在连续缴费满 1 年后方可重新享受统筹基金支付待遇。
第二十五条 参保人个人帐户的资金用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用；个人帐户不足支付的，由本人自理。个人帐户可以跨统筹地区在全省范围内使用。
第二十六条 参保人住院治疗或门诊特殊疾病治疗的，在起付标准以上年最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付 80% 以上，个人负担一定比例。个人负担的比例由统筹地区人民政府按照不同等级医疗机构和参保人的参保年限长短确定。在一个年度内再次住院或门诊特殊疾病治疗的，不再实行起付标准，其最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按规定的比例负担。
年起付标准为统筹地区从业人员上年度在岗职工年平均工资的 2%—5% ，具体标准由统筹地区人民政府制定。
年最高支付限额为统筹地区上年度在岗职工年平均工资的 4 倍 —10 倍，具体标准由统筹地区人民政府按待遇水平不低于本统筹地区
第二十七条 参加基本医疗保险的退休人员，按下列办法享受基本医疗保险统筹基金支付待遇和个人帐户待遇：
（一）累计缴费年限，男性满 30 年、女性满 25 年的，按本条例规定标准足额享受基本医疗保险待遇；
（二）累计缴费年限未达到前项规定的，每减少 1 年，其享受的基本医疗保险待遇标准相应降低 3% 。
参加基本医疗保险的退休人员，缴费年限未达到前款第（一）项规定的，可以一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费，补足缴费年限后按本条例规定的标准享受基本医疗保险待遇。补缴标准以补缴当年所在统筹地区灵活就业人员的缴费标准确定。补缴前发生的医疗费，统筹基金不予支付。
参加基本医疗保险的退休人员，在 2001 年 7 月 1 日前退休的，按本条第一款规定的标准享受基本医疗保险待遇。
第二十八条 本条例本次修正前用人单位依法破产、撤销、解散、关闭以及其他原因终止，在清算财产时已为其退休人员缴纳了基本医疗保险基金补偿金的，其退休人员按本条例规定足额享受基本医疗保险待遇。
第二十九条
第三十条 应当参加而未参加基本医疗保险或参加后又中断缴纳基本医疗保险费的用人单位，其从业人员的医疗费用，由用人单位承担。
用人单位不缴纳基本医疗保险费的，从业人员可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁；对劳动争议仲裁机构裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
第三十一条 省社会保障行政部门根据国家有关规定，会同发改、财政、卫生、药品监督等部门确定基本医疗保险药品目录、病种目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。
按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险诊疗项目和药品，由统筹地区人民政府根据当地基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例，并报省社会保障行政部门备案。
本条第一款和第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施和超过支付标准的费用，统筹基金不予支付。
第三十二条 参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条 参保人需要在异地医疗机构治疗的，应当经参保所在地社会保险经办机构批准，其享受的基本医疗保险待遇依照本条例执行。
在国外和香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。国家另有规定的，从其规定。
第三十四条 参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。
第五章 基本医疗保险的管理和监督
第三十五条 省社会保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生部门制定基本医疗保险定点医疗机构的管理办法。
第三十六条 统筹地区社会保障行政部门负责本辖区基本医疗保险定点医疗机构资格认定工作。统筹地区社会保险经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人就医的原则，依据定点医疗机构管理办法，与取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。
第三十七条 参保人可以在定点医疗机构使用个人帐户资金就医。
医疗费用按规定由统筹基金支付的，参保人应当到指定的定点医疗机构就医。定点医疗机构必须向参保人告知有关医疗服务是否属于基本医疗保险范围，并告知收费明细情况。
第三十八条 统筹基金可以对定点医疗机构采取总额预付、单病种结算、服务项目结算等结算方式。具体结算办法由统筹地区社会保险经办机构根据具体情况确定。
第三十九条 社会保险经办机构和定点医疗机构不得违反本条例规定拒绝为参保人提供基本医疗服务，不得要求参保人支付应当由统筹基金支付的费用，也不得违背参保人真实意愿提供基本医疗保险基金支付范围以外的自费药品、诊疗服务。
社会保险经办机构违反前款规定的，社会保障行政部门应当予以纠正；定点医疗机构违反前款规定的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。
第四十条 基本医疗服务项目的收费标准由省价格管理部门按照国家有关规定制定，并报省人民政府批准。
基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。
违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的医疗费和药费，参保人和社会保险经办机构有权拒付。已由个人支付的，应当退还本人；由统筹基金支付的，在结算时扣除。
第四十一条 社会保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定 点医疗机构在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。
定点医疗机构和其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第四十二条 定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定的，社会保障行政部门根据不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。
第四十三条 用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。
第四十四条 用人单位有权查询缴纳基本医疗保险费的情况；参保人有权查询个人帐户资金划入记录和享受基本医疗保险待遇情况。征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供相应的服务。用人单位应当每年向本单位从业人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。
第四十五条 用人单位和个人有权对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。社会保障、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。
第四十六条 征收机关征收、管理基本医疗保险费和社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级预算，由财政拨付，不得从基本医疗保险基金中列支。
第六章 法律责任
第四十七条 用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由社会保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 1000 元以上 5000 元以下的罚款；情节特别严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 10000 元以下的罚款。
第四十八条 用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 1000 元以上 5000 元以下的罚款；情节特别严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 10000 元以下的罚款。
第四十九条 用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额 2‰ 的滞纳金，但不同时计缴利息，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 20000 元以下的罚款；有关机关可以给予行政处分。
前款征缴的利息和滞纳金并入基本医疗保险基金。
第五十条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴。
第五十一条 社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由社会保障行政部门责令其给付，并对有过错的责任人员依照国家有关规定给予行政处分。
定点医疗机构拒绝为参保人提供基本医疗服务的，当事人可以向社会保险经办机构举报、控告，由社会保险经办机构责令其提供基本医疗服务；拒不提供的，由社会保险经办机构按本条例规定处理，有关行政部门按有关规定给予行政处罚。
第五十二条 各级人民政府、社会保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；
（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；
（三）贪污、截留、挪用基本医疗保险费或者基金的；
（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；
（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。
第五十三条 社会保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。
第五十四条 定点医疗机构或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，由社会保险经办机构追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由社会保障行政部门或者其他行政管理部门对其处以骗取金额 2 倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；
（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；
（三）违反价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。第五十五条 用人单位或者其他当事人对征收机关或者社会保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或者社会保障行政部门可以申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第五十六条 离休人员、老红军、二等乙级以上伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。
失业人员在领取失业保险金期间，依据失业保险有关规定享受医疗补助。
参保人因生育、工伤、患职业病、交通及医疗事故而发生的医疗费用，按照国家和本省的有关规定执行。
第五十七条 国家公务员及符合国务院有关国家公务员医疗补助规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助，公务员医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算。具体办法由省人民政府制定。
第五十八条 鼓励用人单位为其职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4% 以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第五十九条 本条例具体应用的问题，由省人民政府解释。
省人民政府可以根据本条例制定实施细则。
第六十条 本条例自
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